Kronisk lungemboli (CTEPH)

Pulmonell hypertension till följd av kronisk lungemboli - CTEPH (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) beror på hinder i lungartären orsakade av kvarvarande embolier som byggts in i kärlväggen. Följden blir att den pulmonella vaskulära resistensen ökar och blodtrycket i lungkretsloppet stiger vilket slutligen leder till högerhjärtsvikt.

Patienter med pulmonell hypertension till följd av kronisk lungemboli återfinns i grupp 4 inom WHO's system för klinisk klassifikation av pulmonell hypertension, till skillnad från PAH (pulmonell arteriell hypertension) som utgör grupp. ¹

Kronisk lungemboli utvecklas hos upp till 3,8 % av patienterna som överlever en akut lungemboli.2 I Sverige uppskattar man att upp till cirka 8.000 patienter varje år får diagnosen akut lungemboli och att ett hundratal av de som fått akut lungemboli sedan utvecklar en kronisk lungemboli. En del patienter har en smygande form av kronisk lungemboli där det akuta insjuknandet saknas. Dessa är ännu svårare att upptäcka och får diagnosen mycket sent i förloppet. Kronisk lungemboli är en av de vanligaste orsakerna till allvarlig pulmonell hypertension. ³

Utan behandling är prognosen för patienter med kronisk lungemboli väldigt dålig: ²

• 5-års mortaliteten är 70 % hos patienter med mPAP > 40 mmHg
• 5-års mortaliteten är 90 % hos patienter med mPAP > 50 mmHg

Kronisk lungemboli är en invalidiserande sjukdom med hög dödlighet och en sjukdom som lätt glöms i utredningen av patienter med dyspné.4 Patienter med pulmonell hypertension till följd av kronisk lungemboli uppvisar oftast symptom som ökande andfåddhet vid ansträngning och/eller tecken på högerhjärtsvikt såsom trötthet, hjärtklappning och svimning.

Kronisk lungemboli uppkommer efter en eller flera episoder av akut lungemboli och anses vara en långsiktig följd av djup ventrombos. Sannolikt som följd av defekt fibrinolys byggs embolierna in i lungartärens vägg. När embolierna byggs in i kärlväggen kan hinnor, band och förträngningar bildas inuti lungartärerna och orsaka flödeshinder med åtföljande pulmonell hypertension.⁴ Akut lungemboli kan vara asymtomatisk och förbli odiagnostiserad. Utvecklingen av kronisk lungemboli kan ta flera år. ⁵

Patienter med centralt belägna hinder behandlas framgångsrikt med endartärektomi av lungartärerna under operation med hjärt-lungmaskin. Hos utvalda patienter är resultaten av kirurgisk behandling goda med sänkning av lungartärtrycket, minskad dyspné, ökad prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet.

Upp till hälften av alla patienter kan dock inte behandlas med operation, bland annat på grund av sjukdomens natur med förändringar som ligger för långt ut i lungkärlen och därför inte kan nås med kirurgi.⁶ Dessutom har 10 - 15 % av patienterna som genomgått kirurgi fortsatt förhöjt blodtryck i lungkretsloppet.⁷

Det finns idag ingen godkänd behandling för pulmonell hypertension till följd av kronisk lungemboli och erfarenheten av medicinsk behandling är begränsad. Patienter behandlas med antikoagulantia, diuretika, digitalis och kalciumblockare. Det finns studier som föreslår att livslång behandling med antikoagulantia kan vara till nytta för patienter med mindre allvarliga former av kronisk lungemboli.⁸

Som vid andra former av pulmonell hypertension är endotelinsystemet aktiverat hos patienter med kronisk lungemboli, vilket bland annat påvisas genom att antalet ETB-receptorer är uppreglerat.⁹ Genom att blockera såväl ETA som ETB receptorerna (dubbel endotelinblockad) med Tracleer motverkas endotelinets skadliga effekter.

Hos patienter med PAH (pulmonell arteriell hypertension) i grupp 1 inom WHO's system för klinisk klassifikation av pulmonell hypertension innebär detta att Tracleer inte bara förbättrar patienternas symtom utan även motverkar de strukturella förändringarna av lungans kärl och därmed bromsas sjukdomens utveckling.

Betydelsen som Tracleer haft för behandling av PAH samt påvisade likheter mellan PAH och kronisk lungemboli har utgjort rationalen för att studera effekten av Tracleer hos inoperabla patienter. Ett antal öppna studier har indikerat den potentiella nyttan med Tracleer behandling av denna population.^{10, 11, 12, 13, 14}

BENEFiT (Bosentan Effects in Inoperable Forms of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) är den första dubbelblinda, placebokontrollerade multicenterstudien av patienter med inoperabel kronisk lungemboli.

1. Simonneau G et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:Suppl S: 5S-12S
2. Riedel M et al. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism: late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982;81,151-15
3. Pengo V et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257-2264
4. Kolsrud O et al. Operation för kronisk lungemboli ger patienten bättre livskvalitet. Läkartidningen 2004: 101; 12; 1096-8
5. Hoeper M et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circulation 2006;113;2011-2020
6. Nick H & Kim S. Assessment of Operability in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 584-588
7. Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-648
8. Rubin L et al. Current and Future Management of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension From Diagnosis to Treatment Responses. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 601-607
9. Bauer M et al. Selective upregulation of endothelin B receptor gene expression in severe pulmonary hypertension. Circulation. 2002 Mar 5;105(9):1034-6.
10. Bonderman D et al. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 2005 Oct;128(4):2599-603
11. Hoeper MM et al. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 2005 Oct;128(4):2363-7
12. Hughes R et al. Bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax. 2005 Aug;60(8):707
13. Hughes R et al. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a 1-year follow-up study. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):138-43. Epub 2006 Apr 12
14. Seyfarth HJ et al. Long-Term Bosentan in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Respiration. 2006 May 11; [Epub ahead of print